Neurophysiology:
Studying and Interpretation

Нейрофизиология:
Изучение и интерпретация
 
* Данный Сайт находится в системе
Медицинского портала SVS Medical www.svsmedical.kz
Главная
Новости
«Чтения по неврологии, нейрофизиологии и другим разделам медицины»
Ассоциация врачей нейрофизиологов и эпилептологов Казахстана
Полезные ссылки
Препараты с относительными и абсолютными противопоказаниями при эпилепсии и судорожных синдромах
RSS-лента новостей
Контакты
   
 
логин :
пароль :
Напомнить пароль?

   Регистрация











Новости партнёров
Рекомендуем прочитать ..
С Рождеством Христовым!
Уважаемые друзья! Поздравляем Вас с Рождеством Христовым! Самого светлого, хорошего, праздничного настроения. Радости, блеска в глазах, улыбок, позитивных мыслей и везения, душевной гармонии и только ...

С Новым 2020 Годом Друзья!
Пускай этот — 2020 будет для вас таким же приятным подарком, как и голова сыра для символа этого наступающего года. Пускай в нем все будет удачно и благополучно. Пускай в нем не будет предательства, ...


22-10-2009, 14:05   Пациент №19 (Х.А) | Опубликовал: Администратор   |   Просмотров: 4212

Пациент Х.А., м., 16 лет

Жалобы на приступ, который отмечался в августе 2009г (в 16 лет) на фоне ангины, сопровождающейся высокой температурой во время ночного сна (в 2-3 часа ночи). Приступ начался с ощущения опасности, как будто «всё сдавливает», хочется вдохнуть, вокруг острые предметы, как будто мальчик находится в кинотеатре, сменяются картинки. Мальчик видит шар или каток, большой, также несущий в себе опасность, который катится на него. Далее возникает ощущение, как будто или пациент кого-то убил, или его хотят убить, дальше жизнь не имеет смысла, его посадят в тюрьму и пациент берёт нож и пытается воткнуть его себе в сердце, у него не получается и тогда он со всей силы втыкает его в стену; головные боли, возникающие независимо от времени суток, чаще после психо-эмоциональной нагрузки (как будто изнутри колет иголками), снимается цитрамоном и сном.

Во время приступа мама описывает, что мальчик пришёл к ней, стал разбивать стёкла, бегать по квартире, вырвал решётку на окне, оторвал дверцу у холодильника, увидел на кухне на столе нож и, сказав, «я знаю, что теперь сделаю», пытался воткнуть его себе в сердце (этот момент мальчик не помнит), потом со всей силы воткнул его в стену, маме с трудом удалось вывести мальчика на улицу, где приступ внезапно прошел, и также внезапно упала температура до 37.

Пароксизм длился около 5-10 минут.
Пациент частично помнит приступ, в основном ощущения, сопровождавшие его; относится к нему критично, после приступа отмечалась вялость, разбитость.

Из анамнеза жизни и заболевания: мальчик от первой беременности и родов, во время беременности отмечался токсикоз 1 половины беременности, стрессовые ситуации во 2 половине, анемия.
Роды в срок, самостоятельно, закричал сразу, вес при рождении 3500, рост 53 см, выписали на 8 сутки.
Рос и развивался в соответствии с возрастом.

С 3 лет – в ночное время (примерно в середине ночи) отмечалась спонтанная рвота, в этот момент ребёнок пробуждался, вступал в контакт. Мама обратилась к невропатологу, мальчику был выставлен диагноз СВЧГ, получил лечение, рвота прекратилась.

Также со слов мальчика в 5 лет он в детском саду получил удар камнем по голове в левой височно-теменной области.

Со слов мамы и самого пациента есть упоминание о 6 приступах, подобных вышеуказанному в жалобах, 4 из которых отмечались на фоне высокой температуры, а 2 после перенесенной инфекции, но на фоне нормальной температуры.

Первый раз подобное состояние упоминается в возрасте около 7лет.
В возрасте 10 лет, находясь у дедушки, во время дневного сна, на фоне высокой температуры отмечался приступ: мальчик испытывал ощущения нехватки воздуха, ощущение, что его хотят убить, также появляется образ ножа, иголок, по которым надо идти, он рвался на балкон, дедушка удерживал, сознание было сохранено, приступ мальчик помнит. Прекратился приступ, только когда сиамский кот прыгнул на него.

В 12 лет весной в школе в первую половину дня у мальчика отмечались обморочные состояния. Со слов мальчика они были связаны с физической нагрузкой, отмечалась послеприступная сонливость. Обследовался у невропатолога, получил лечение (какое именно, затрудняется сказать), обмороки прекратились.

В 14 лет в ночное время на фоне нормальной температуры – приступ нехватки воздуха, как будто мальчик в кинотеатре, опять образ ножа – лезвие– 2 раза за лето.
Из дополнительно собранного анамнеза: у мамы в возрасте примерно 11-12 лет на фоне повышенной температуры во сне отмечался приступ в виде сноговорения, без двигательного компонента на тему смерти плюс какие-то видения, связанные с шаром (мама помнит только видения).

В неврологическом статусе - установочный нистагм при взоре вправо.
На МРТ головного мозга от 24.09.2009 – признаков наличия очагов с патологическими сигнальными характеристиками в гемисферах головного мозга не выявлено.

Пациент №19 (Х.А)


ЭЭГ от 20.09.2009г. Запись произведена Синицыной Т.Н. , врачом-неврологом, специалистом по клинической ЭЭГ SVS Лаборатории по проблемам эпилепсии, судорожных состояний и семейного мониторинга им.Савинова В.М. на оборудовании Nicolet Biomedical/VIASYS HealthCare Inc.

Основная корковая активность по частотно-амплитудным характеристикам соответствует возрасту. Альфа-ритм в норме. Во время записи клинической ЭЭГ и в активном бодрствовании регистрируется в лобно-центральных отведениях тета-активность частотой 6-7 Гц – утомление.
ЭЭГ сна: стадийность и цикличность сна сохранены, физиологические транзиты сна регистрируются. Отмечается гиперпродукция веретён сна. На протяжении всех стадий сна регистрируется периодическое замедление тета-дельта-диапазона в левых, реже правых затылочно-задневисочных отведениях. В тех же отведениях регистрируется паттерн сна 6 Гц-позитивные спайки, но, в отличие от нормального паттерна, регистрируется их гиперпродукция, распространение до центральных отведений, продолжение регистрации до 3 стадии сна. Пробуждение не нарушено.


Рис.1
Фоновая запись, монополярный монтаж. Альфа-ритм частотой 10-11 Гц, амплитудой от 45 до 100 мкВт, максимально выражен в теменно-затылочных отведениях, зональные различия сглажены, регулярный, индекс выраженности высокий.


Пациент №19 (Х.А)

Запись произведена Синицыной Т.Н., врачом-неврологом, специалистом по клинической ЭЭГ SVS Лаборатории по проблемам эпилепсии, судорожных состояний и семейного мониторинга им.Савинова В.М. на оборудовании Nicolet Biomedical/VIASYS HealthCareInc.


РИС.2
Фоновая запись, монополярный монтаж. Альфа-ритм частотой 10-11 Гц, амплитудой от 45 до 100 мкВт, максимально выражен в теменно-затылочных отведениях, зональные различия сглажены, регулярный, индекс выраженности высокий. Блокируется при открывании глаз.


Пациент №19 (Х.А)

Запись произведена Синицыной Т.Н. , врачом-неврологом, специалистом по клинической ЭЭГ SVS Лаборатории по проблемам эпилепсии, судорожных состояний и семейного мониторинга им.Савинова В.М. на оборудовании Nicolet Biomedical/VIASYS HealthCare.


РИС.3
Монополярный монтаж, 2 стадия сна, вертекс-потенциалы.


Пациент №19 (Х.А)

Запись произведена Синицыной Т.Н. , врачом-неврологом, специалистом по клинической ЭЭГ SVS Лаборатории по проблемам эпилепсии, судорожных состояний и семейного мониторинга им.Савинова В.М. на оборудовании Nicolet Biomedical/VIASYS HealthCare.


РИС.4
2 стадия сна, монополярный монтаж, К-комплексы диффузные, высокоамплитудные с максимумом амплитуды в лобно-передневисочно-центральных отведениях.


Пациент №19 (Х.А)

Запись произведена Синицыной Т.Н. , врачом-неврологом, специалистом по клинической ЭЭГ SVS Лаборатории по проблемам эпилепсии, судорожных состояний и семейного мониторинга им. Савинова В.М. на оборудовании Nicolet Biomedical/VIASYS HealthCare.



РИС.5
2 стадия сна, монополярный монтаж, в затылочно-задневисочных отведениях регистрируется 6 Гц-позитивные спайки, продолжительностью от 0,5 до 1,5 сек, преобладание по левой гемисфере, реже – справа, местами с распространением до центральных отведений. Индекс выраженности высокий.


Пациент №19 (Х.А)

Запись произведена Синицыной Т.Н. , врачом-неврологом, специалистом по клинической ЭЭГ SVS Лаборатории по проблемам эпилепсии, судорожных состояний и семейного мониторинга им.Савинова В.М. на оборудовании Nicolet Biomedical/VIASYS HealthCare.


РИС.6
Та же эпоха, биполярный монтаж.


Пациент №19 (Х.А)

Запись произведена Синицыной Т.Н. , врачом-неврологом, специалистом по клинической ЭЭГ SVS Лаборатории по проблемам эпилепсии, судорожных состояний и семейного мониторинга им. Савинова В.М. на оборудовании Nicolet Biomedical/VIASYS HealthCare.



Направляющий диагноз: височная (неокортикальная, латеральная) эпилепсия.
Обоснование клинического диагноза:

• Наличие в структуре заболевания кратковременных (5-10 минут), стереотипных приступов (связанных с одинаковыми переживаниями – ощущением, что или мальчика хотят убить, или он кого-то убил, нехватки воздуха, чувство «сдавления», стремление куда-то выйти, страх; галлюцинации, связанные с острыми предметами; также мальчик видит себя со стороны (аутоскопия).
• Сознание частично сохранено, мальчик помнит сенсорную часть приступа, сохраняется критичное к нему отношение.
• Отмечается послеприступная вялось, разбитость.
• Приступы связаны с повышением температуры (из 6 приступов, которые смог указать пациент 4 – на фоне высокой температуры, а приступы, протекающие на фоне нормальной температуры – более лёгкие)
• Все приступы происходят во время сна, в основном – ночного, однократно – дневного.
• Наличие в анамнезе в 12 летнем возрасте обмороков с последующей сонливостью, которые можно расценить как «височные синкопы».
• Наличие пароксизмального состояния у мамы мальчика в 11-12 летнем возрасте на фоне высокой температуры, сопровождающегося яркими ощущениями, переживаниями, содержащими в своей структуре шар, тему смерти.
• На ЭЭГ – имеются неспецифические изменения – гиперпродукция веретён сна, на протяжении всех стадий сна регистрируется периодическое замедление тета-дельта-диапазона в левых, реже правых затылочно-задневисочных отведениях. В тех же отведениях регистрируется паттерн сна 6 Гц позитивные спайки, но, в отличие от нормального паттерна, регистрируется гиперпродукция их, распространение до центральных отведений, продолжение регистрации до третьей стадии сна.
• Отсутствие структурных изменений на МРТ головного мозга возможно в большом проценте случаев височной эпилепсии

Дифференциальный диагноз проводился с
- амигдалогиппокампальной височной эпилепсией
-психозами
-применением наркотических препаратов
-парасомниями


Вопросы к консилиуму:
1. Согласны ли Вы с направляющим диагнозом?
2.Если «да», то какая тактика необходима для ведения данного пациента?
3.Если «нет», то каков Ваш диагноз? Тактика?
Заключение консилиума:
На данный момент нет убедительных доказательств того, что данные пароксизмы носят эпилептический характер.
1. Изменения на ЭЭГ не носят характер эпилептиформных, являются неспецифическими, могут встречаться и у практически здоровых людей. Учитываются только вместе с клинической картиной.
2. Отсутствуют структурные изменения на МРТ головного мозга.
3. Приступы не амнезируются пациентом. В большинстве случаев височной эпилепсии наступает послеприступная амнезия.
4. Отсутствуют судорожные проявления в структуре вышеописанного пароксизмального состояния.


Диагноз консилиума: Пароксизмальные психотические состояния неясного генеза.
В настоящий момент нет достаточных оснований для назначения противоэпилептических препаратов.
Но, учитывая то, что приступы носят характер потенциально опасных для здоровья и жизни пациента рекомендуется:

• Консультация психиатра с дифференциально-диагностической целью.
• C превентивной целью – диакарб+аспаркам поровну по 1 таблетке 1 раз в день утром по схеме: 3 дня давать, 2 дня перерыв 1 месяц.
• Не допускать подъёма температуры!!! При первых признаках простудного заболевания сразу начинать антибактериальную терапию + средства, снижающие температуру (спиртовые обтирания, нимесил – по 100 мг 2 раза в день после еды 3-5 дней в зависимости от тяжести заболевания).
• Нельзя применять димедрол!
• На фоне простудного заболевания, сопровождающегося даже незначительным подъёмом температуры в течение 3-5-7 дней применять сонапакс в дозе по 1 таблетке 10 мг 3 раза в день.
• Рекомендуется применение препаратов, повышающих иммунитет (рибомунил по схеме: в первые 3 недели месяца 4 дня принимает, 3 дня отдыхает; начиная со 2 по 6 месяц – в первые 4 дня месяца. Употребляют 3 таблетки одномоментно или 1 пакетик с гранулятом 1 раз в день, утром, натощак). В случае острого ОРВИ применение препарата не прекращается.
• Полоскание полости рта и зева фитонастоями и отварами (зверобой, календула, ромашка, чистотел, эвкалипт, подорожник, шалфей).
• Исключить любые продукты, содержащие возбуждающие средства (кофе, крепкий чай, энергетические напитки и т.п.).
• Исключить алкогольные напитки.
• Назначение любых медикаментозных препаратов должно согласовываться с лечащим врачом.
• Придерживаться режима дня! Продолжительность сна должна составлять не менее 8 часов.
• Рекомендуются занятия спортом, кроме травмоопасных видов, бальные танцы.
• ЭЭГ в динамике через 6 месяцев.
• Динамическое наблюдение невролога-эпилептолога.


Состав консилиума:
Савинов С.В. – невролог-эпилептолог, директор SVS Лаборатории.

Смирнова О.Ю. – невролог, семейный врач, врач-лаборант, зам. директора SVS Лаборатории.

Синицына Т.Н. – невролог, специалист по клинической ЭЭГ, SVS Лаборатория.

Акчурина Я.Е. - невролог, специалист по клинической ЭЭГ, SVS Лаборатория.

Ситников И.Ю. – невролог-эпилептолог, зав. SVS Лаборатории.

Кайруллаев К.К. – невролог, специалист по клинической ЭЭГ, SVS Лаборатория.

Кислякова Е.М. - невролог, специалист по клинической ЭЭГ, SVS Лаборатория.

Чулкова И.Ф. – невролог, Алматинский городской реабилитационный центр для детей с ограниченными возможностями.

Материал подготовлен неврологом Алматинского городского реабилитационного центра для детей с ограниченными возможностями Чулковой И.Ф.